.RU

Вакцинация против гепатита в у пациентов, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом



На правах рукописи
НЕМЕРОВСКАЯ Анна Марковна
Вакцинация против гепатита В у пациентов, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом
14.00.10. - инфекционные болезни


А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2005
Работа выполнена в негосударственном учреждении «ООО «Компания Фесфарм», Государственном учреждении инфекционной клинической больнице №1 Комитета здравоохранения Москвы и в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН
Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Блохина Наталия Петровна
Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Никифоров Владимир Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Михайлов Михаил Иванович
Ведущая организация:

Государственное учреждение Российская Медицинская Академия Последипломного Образования
Защита диссертации состоится " " 2006 г в часов на заседании Диссертационного совета Д. 001.020.01 в НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН (г. Москва, 123098, ул. Гамалеи, дом 16)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ вирусологии

им. Д.И. Ивановского РАМН


Автореферат разослан: " " 2006 года
Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук Косякова Наталия Павловна

Актуальность проблемы

Гепатит В (ГВ) - одна из самых распространенных в мире инфекций, остается актуальной проблемой отечественного здравоохранения. Значительный прогресс в профилактике этой инфекции связан с появлением в начале 80-х годов XX века вакцин против гепатита В и внедрения их в практику. В настоящее время широкая вакцинация против вирусного гепатита В становится основой большинства программ борьбы с этой инфекцией во многих странах мира. Благодаря использованию вакцин против гепатита В в странах Западной Европы, в США, в ряде стран Азии значительно уменьшились показатели заболеваемости (до 1-4 на 100 тысяч населения), снизились уровни носительства НВ-вируса в популяции (в 8-10 раз), а также частота формирования хронических форм и летальных исходов от НВV- инфекции (Kane M., Van Damme P., Mexeus A.,1997г.). В России и Москве в последние годы появилась тенденция к снижению заболеваемостью острым ГВ (2001г – 30,27 на 100 тысяч, 2002г – 18,36; 2003г – 11,5 и 2004г – 9,13). При этом следует отметить, что показатели заболеваемости хроническими формами ГВ увеличились и составили в 2001г – 6,07 на 100 тысяч, 2002г – 5,2; 2003г – 5,51 и в 2004г – 7,5 (Шулакова Н.И., 2005).

В группу риска по инфицированию ГВ традиционно входят пациенты, получающие лечение гемодиализом (ГД). По данным регистра Российского диализного общества. в 2003 г. в Москве 9,8 % пациентов ГД были инфицированы вирусом ГВ, что в несколько раз превышает уровень заражения в общей популяции (Бикбов Б.Т. , Томилина Н.А, 2005). Такое широкое распространение этой инфекции в условиях гемодиализа делает проблему эффективной вакцинации пациентов значимой не только для них самих, но и для медицинского персонала. При этом, отмечено снижение инфицированностью вирусом ГВ в диализной популяции за период с 1998г по 2003 с 22,4% до указанных выше 9,8%. Изменения показателей инфицированности вирусными гепатитами, в том числе и ГВ, связаны с увеличением доли отделений, проводящих вакцинацию против ГВ, выделение залов и аппаратов «искусственная почка», для пациентов, имеющих в крови маркеры вирусных гепатитов. Косвенным подтверждением этого является тот факт, что доля впервые инфицированных ВГВ в отделениях, проводящих 100 % вакцинацию против ГВ, составляет 1,6% (Бикбов Б.Т. , Томилина Н.А,2005). Сохранение значительной доли инфицированных больных ГД создает предпосылки для персистирования источника заражения в центрах ГД. Присоединение ГВ к уже имеющемуся хроническому гепатиту С (ХГС) может повлечь за собой ряд неблагоприятных последствий, присущих микст-гепатитам и усугубить состояние больного с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН). В связи с этим проведение плановой вакцинации против ГВ у пациентов ГД и, в частности, страдающих ХГС является актуальным.

Научные разработки, проведенные за рубежом и в нашей стране убедительно показали безопасность применения вакцин против ГВ среди этой категории больных, однако ее эффективность у этой категории оставляет желать лучшего (Шахгильдян И.В., 2003,Зубкин М.Л., 2003; Савин Е.А., 1992; Сhin A., 2003). Вместе с тем в России к началу наших исследований (2002г.) вопросы, касающиеся специфической профилактики ГВ пациентов ГД, были изучены недостаточно: отсутствуют четкие рекомендации по проведению мониторинга поствакцинального иммунитета, возможности и необходимости применения иммуностимулирующих препаратов для повышения эффективности вакцинации, не существует алгоритма бустерной вакцинации. Кроме того, нет однозначных данных по результатам вакцинации против ГВ лиц с хронической НСV-инфекцией. Результаты, полученные различными авторами после вакцинации больных с НСV-инфекцией неоднозначны (Chlabiez S.,2005; Leroy V.,2002; Mattos A.,2005; Lee SD,1999). Оставалась неизученной возможность и эффективность вакцинации против ГВ у пациентов ГД, проведенная по ускоренной схеме, что особенно актуально в условиях отсутствия массовой плановой подготовки пациентов для начала лечения ГД. Решению этих вопросов и посвящена настоящая диссертация.

Цель исследования :

Целью настоящей диссертационной работы явилась клинико-эпидемиологическая оценка эффективности вакцинации против гепатита В пациентов, находящихся на амбулаторном лечении гемодиализом, и определение критериев к проведению бустерной иммунизации лиц на амбулаторном ГД.

Задачи исследования :

1. Провести четырехкратную вакцинацию против гепатита В (по схеме 0-1-2-6 мес.) пациентам, находящимся на лечении амбулаторным гемодиализом, оценить ее иммунологическую эффективность, определить безопасность и реактогенность вакцины.

2. Проанализировать влияние заболевания, приведшего к развитию терминальной почечной недостаточности на эффективность вакцинации против гепатита В.

3. Изучить влияние возраста на эффективность вакцинации у этой группы больных.

4. Исследовать возможность вакцинации против гепатита В и ее эффективность у пациентов, находящихся на ГД и страдающих хроническим гепатитом С.

5. Провести сравнительный анализ эффективности вакцинации против гепатита В пациентов с ХГС и без него.

6. Изучить влияние на эффективность вакцинации сроков проведения заместительной почечной терапии.

7. Провести мониторинг напряженности иммунитета против гепатита В у пациентов на ГД.

8. Разработать алгоритм мониторинга поствакцинальных антител и схем бустерной вакцинации у пациентов ГД.

Положения, выносимые на защиту

  1. Установлена высокая эффективность вакцинации против гепатита В по стандартной схеме в течение длительного времени наблюдения у пациентов, получающих лечение амбулаторным гемодиализом. Спустя 1 месяц после первичного курса вакцинации у 93,2% больных обнаружены специфические антитела в протективных концентрациях. По прошествии 1,2 и 3-х лет ПС составили: 84,5%, 93,2%, 89,3%, соответственно.

  2. Продемонстрировано, что возраст больных влияет на результаты вакцинации. Наиболее существенно это проявляется через месяц после завершения курса вакцинации. Эффективность вакцинации и поствакцинальный мониторинг у лиц в возрасте до 45 лет сопоставимы с данными в общей популяции в течение всего времени наблюдения. Пациенты от 45 до 55 лет демонстрируют хороший ответ на вакцинацию. При этом достоверное снижение у части этих больных уровней специфических антител спустя 1 год после курса вакцинации эффективно корригируется бустерной ревакцинацией. Результаты вакцинации у пациентов старше 55 лет ниже, чем в остальных возрастных категориях, при этом проведение бустерной ревакцинации у них малоэффективно.




  1. Показано, что сроки нахождения больных на ЗПТ и заболевание, ставшее причиной развития ТХПН не оказывают значимого влияния на результаты вакцинации в течение 3-х летнего наблюдения. При проведении сравнительной оценки иммунологической эффективности в группах больных с сопутствующей НСV-инфекцией и без этой патологии установлено, что показатели сероконверсии в указанных группах за период наблюдения (3 года) сопоставимы: 96,4-89,3-96,4-92,9 % у анти-НCV позитивных лиц и 91,9-82,4-91,9-89,4% у анти-НCV негативных лиц.

  2. При сравнении результатов вакцинации против гепатита В у пациентов, находящихся на лечении амбулаторным ГД, проведенной по стандартной и ускоренной схеме 1-7-21 день преимуществ последней не выявлено. Образование анти-НВs в протективных титрах через месяц после окончания первичного курса определялось у 93,2% больных при стандартной схеме и в 46,8% случаях при ускоренной.

Научная новизна работы

Получены новые данные о результатах вакцинации против ГВ у пациентов, находящихся на лечении амбулаторным ГД.

Впервые в России проведен длительный мониторинг напряженности поствакцинального иммунитета у пациентов, получающих лечение амбулаторным гемодиализом с последующей оценкой эффективности вакцинации против ГВ и разработки критериев бустерной вакцинации.

Впервые в России проведен анализ результатов вакцинации против ГВ у больных ГД с сопутствующей НСV-инфекцией.

Получены новые данные о необходимости и сроках проведения бустерной ревакцинации у больных, находящихся на лечении гемодиализом.

Впервые выполнена вакцинация по ускоренной схеме пациентов, находящихся на лечении гемодиализом.

Практическая значимость работы

Проведенные исследования позволили определить ПС после вакцинации против ГВ у пациентов, получающих лечение амбулаторным ГД. Установлено, что вакцинация против гепатита В у лиц моложе 45 лет и находящихся на лечении амбулаторным ГД так же эффективна, как и в общей популяции. Показано что, проведение бустерной иммунизации в случае исчезновения специфических антител особенно эффективно у лиц в возрасте от 45 до 55 лет. Получены данные о результатах вакцинации против гепатита В у лиц, с сопутствующей НСV-инфекцией: в условиях лечения ГД этот контингент больных демонстрирует ПС сопоставимые с популяцией диализных больных без НСV-инфекции.

Выявлена группа риска по низкой эффективности вакцинации против ГВ – это пациенты старше 55 лет. Разработан алгоритм мониторинга для проведения бустерной иммунизации пациентов, находящихся на гемодиализе.

В Москве на базе инфекционной клинической больницы № 1 в консультативном специализированном гепатологическом отделе и амбулаторных диализных центрах Фесфарм 1 и 2 (общая численность больных - 480 человек) организована 100% вакцинация пациентов ГД с последующим индивидуальным мониторингом поствакцинальных событий и проведением бустерных введений вакцины при показаниях.

Реализация полученных результатов

Материалы диссертации нашли отражение при подготовке приказа Департамента Здравоохранения г. Москвы «Диагностика и профилактика парентеральных вирусноых гепатитов».

Разработанная тактика ведения поствакцинального мониторинга и бустерной ревакцинации гемодиализных больных внедрена в практику работы консультативного специализированного гепатологического отдела на базе инфекционной клинической больницы № 1 и амбулаторных диализных центров Фесфарм – 1 и Фесфарм – 2.
А П Р О Б А Ц И Я РА Б О Т Ы .

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании клинического отдела НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и списка литературы, состоящего из 61 отечественных и 126 работ зарубежных авторов. Диссертация изложена на 101 странице печатного текста, включает 12 таблиц и 12 рисунков, документирована 5 выписками из амбулаторных карт.

vmesto-predisloviya-stranica-61.html
vmesto-stihotvoreniya-boris-leonidovich-pasternak.html
vmesto-vstupleniya-stranica-3.html
vmesto-vstupleniya-stranica-8.html
vmesto-zaklyuchenie-nacionalnata-sigurnost-aspekti-analizi-alternativi-sofiya-izdatelstvo-blgarska-knizhnica.html
vmesto-zaklyucheniya-ili-o-vozvrashenii-k-zhizni-kovalev-s-v-k56-sem-shagov-ot-propasti-nlp-terapiya-narkoticheskih-zavisimostej.html
  • zadachi.largereferat.info/mestnoe-samoupravlenie-kak-forma-mestnoj-publichnoj-vlasti-chast-6.html
  • reading.largereferat.info/metodicheskie-rekomendacii-po-soderzhatelnomu-i-organizacionno-metodicheskomu-obespecheniyu-municipalnogo-etapa-vserossijskoj-olimpiadi-shkolnikov-po-himii-v-20092010-uchebnom-godu.html
  • exchangerate.largereferat.info/gyugo-v-sobranie-sochinenij-v-15-t-stranica-5.html
  • school.largereferat.info/kompyuternaya-bezopasnost-i-vzlom-kompyuternih-sistem-chast-2.html
  • paragraf.largereferat.info/za-vremya-prohozhdeniya-pedagogicheskoj-praktiki-programmi-i-rekomendacii-metodicheskoe-posobie-ivanovo-2003-ministerstvo.html
  • prepodavatel.largereferat.info/strategiya-socialno-ekonomicheskogo-razvitiya-municipalnogo-obrazovaniya-gorod-volhov.html
  • literature.largereferat.info/dopolnitelnoe-obrazovanie-1-istoricheskaya-spravka-i-osnovnie-napravleniya-obrazovatelnoj-politiki-shkoli.html
  • crib.largereferat.info/kniga-delo-cheloveka-stranica-8.html
  • universitet.largereferat.info/uchebnij-plan-k-razdelu-ya-rabotnik-obrazovatelnaya-programma-municipalnogo-obrazovatelnogo-uchrezhdeniya-detskij-dom-1.html
  • literatura.largereferat.info/regionalni-chast-1-nasoki-v-konteksta-na-socialnata-politika.html
  • bukva.largereferat.info/programm-a.html
  • college.largereferat.info/2-gorizontalnij-byudzhetnij-analiz-programma-disciplini-finansovie-rinki-i-instituti-dlya-napravleniya-080500-62.html
  • essay.largereferat.info/chto-v-etom-eksperimente-bilo-dlya-vas-samim-vazhnim-trening-kouching-samorazvitie.html
  • paragraph.largereferat.info/lekciya-arkaim-mifi-i-realnost.html
  • lektsiya.largereferat.info/proekt-kontrakta-soglasovano-nachalnik-yuridicheskogo-otdela.html
  • uchitel.largereferat.info/razdel-x--materialnoe-stimulirovanie-prikaz-minoboroni-rf-ot-8-marta-1993-g-n-130.html
  • kolledzh.largereferat.info/analiz-dinamiki-sostava-i-strukturi-istochnikov-formirovaniya-kapitala-predpriyatiya-chast-2.html
  • klass.largereferat.info/912-dopolnitelnie-svedeniya-o-razmeshaemih-obligaciyah-gosudarstvennij-registracionnij-nomer.html
  • grade.largereferat.info/nedug-neveriya-a-men-magiya-okkultizm-hristianstvo.html
  • otsenki.largereferat.info/shag-tretij-hirurgicheskij-tehnika-hakerskih-atak-fundamentalnie-osnovi-hakerstva.html
  • bukva.largereferat.info/sravnitelno-nedavno-mne-prishlos-uslishat-ot-odnogo-uvazhaemogo-filologa-ne-klassika-poluironicheskuyu-repliku-otnositelno-klassovoj-borbi-v-antichnosti-i-ee-o-stranica-4.html
  • university.largereferat.info/fakultet-kibernetiki-kafedra-biomedicinskaya-elektronika-kursovaya-rabota-raschyot-ascitnoj-gepatomi-zajdela-disciplina-modelirovanie-v-medicine.html
  • grade.largereferat.info/obrazovatelnaya-programma-gosudarstvennogo-obrazovatelnogo-uchrezhdeniya-detskij-sad-2572.html
  • essay.largereferat.info/disciplini-napravleniya-specializirovannoj-podgotov-ki.html
  • institut.largereferat.info/tema-uroka-dzh-bruno-i-galileo-galilej-ih-rol-v-razvitii-i-propagande-idej-n-kopernika.html
  • universitet.largereferat.info/temi-referatov-dlya-studentov-ochnoj-i-zaochnoj-formi-obucheniya-masterskaya-zodchego-hudozhestvennie-sredstva-materiali-tehniki.html
  • grade.largereferat.info/obzornie-ekskursii-po-chikago-s-personalnim-gidom.html
  • grade.largereferat.info/o-sostoyanii-i-ob-ohrane-okruzhayushej-sredi.html
  • textbook.largereferat.info/ishodnie-dannie-k-opisaniyu-mineralov-uchebno-metodicheskij-kompleks-po-discipline-inzhenernaya-geologiya-specialnost.html
  • assessments.largereferat.info/dhyanabindu-upanishada-upanishadi-jogi-i-tantri.html
  • desk.largereferat.info/plan-konspekt-uroka-anglijskogo-yazika-v-3-klasse-vtoroj-god-obucheniya-rozhdestvo-v-anglii.html
  • obrazovanie.largereferat.info/poskolku-naznachenie-kommentariev-menyaetsya-v-shirokih-predelah-v-raznih-chastyah-etoj-knigi-avtorskij-i-redaktorskij-tekst-pomechayutsya-raznimi-sposobami-vosnovni-stranica-43.html
  • crib.largereferat.info/i-organizacionno-pravovoe-obespechenie-otchet-o-rezultatah-samoobsledovaniya-filiala-federalnogo-gosudarstvennogo.html
  • literature.largereferat.info/ekonomika-biznes-zhne-leumettk-ilimdar-zhoari-mekteb-azastan-tarihi-zhne-zhalpi-blm-beru-pnder-kafedrasi.html
  • lektsiya.largereferat.info/poryadok-attestacii-voennosluzhashih-attestacionnie-komissii-kommentarij-k-st-26-polozheniya-o-poryadke-prohozhdeniya-voennoj-sluzhbi-okonchanie-nachalo-v-7-za-2001-g.html
  • © LargeReferat.info
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.